En alternativ syn på Covid-19 och de åtgärder som vidtagits med anledning av pandemin
Jag hoppas med denna text kunna förklara min egen syn på pandemin Covid-19 och de åtgärder som i Sverige vidtagits av myndigheter och regering. Jag kommer berätta lite om varför jag privat lever precis som jag gjorde innan Covid-19 och inte följer merparten av de råd som ges av Folkhälsomyndigheten (FHM). Min önskan är att öka förståelsen för ett alternativt synsätt och en annorlunda bedömning än vad majoriteten verkar göra när det kommer till pandemin och dess konsekvenser. Det är givetvis välkommet att inte hålla med mig och jag är medveten om att detta är ett känsligt ämne.
Osäkerhet i pandemins begynnelse
När pandemin blev ett faktum i början av 2020 fanns begränsad information om virussjukdomens smittsamhet och sjukdomsframkallande egenskaper. Många var rädda och det var inte helt orimligt att vilja ta det säkra före det osäkra. Många länder vidtog extraordinära åtgärder och man kan i efterhand diskutera huruvida det var klokt eller inte. Även om jag personligen inte tyckte det var rimligt att vidta några större åtgärder då har jag ändå förståelse för att människor gjorde andra bedömningar med tanke på osäkerheten. Sverige vidtog förhållandevis få och milda åtgärder medan vissa länder mer eller mindre stängde ner hela samhället under flera veckor eller månaders tid. Den här texten kommer inte fokusera på vad som borde gjorts då.
Sjukdomen Covid-19
Sällan har så många människor i världen satt sig in i ett ämne så ingående såsom med sjukdomen Covid-19 under år 2020. Intresset för immunologi, virologi, åtgärder för att minska smittspridning, laboratoriemedicin, med mera, har ökat enormt och jag kan ärligt säga att jag som läkare troligen har sämre koll på Covid-19 som sjukdom än många som inte är läkare. Under de första veckorna av pandemin tillbringade jag ganska mycket tid med att läsa på om viruset och sjukdomen men efter ett tag började jag tappa intresset och därför håller jag mig idag mest à jour med sådant som jag verkligen behöver kunna för att sköta mitt arbete på vårdcentralen. Till stor del berodde intresseförlusten på att jag inte längre ansåg sjukdomen vara särskilt oroande baserat på den information och statistik som successivt kom fram. Min bedömning blev i mars-april 2020 att Covid-19 inte var en samhällsomstörtande pandemi rent medicinskt och att de extrema åtgärder som vidtagits istället riskerade att bli betydligt farligare än sjukdomen (det vill säga på samhällsnivå, inte alltid för den enskilda individen så klart).
Vad jag menar med att Covid-19 inte är en samhällsomstörtande pandemi är att dödstalen är relativt låga och majoriteten får mycket milda symtom, om ens några symtom överhuvudtaget. Jag förnekar inte att man kan dö av Covid-19, att vissa kan få allvarliga symtom eller komplikationer och att det är belastande för sjukvården att ta hand om alla svårt sjuka under de värsta veckorna. Det sistnämnda är dock inte en tillräckligt bra anledning för att införa restriktioner, enligt mig, och även om man kan dö av Covid-19 eller få allvarliga men är det mycket sällsynt. Jag ser därför de restriktioner som finns som oproportionerliga och kommer återkomma till dem senare i texten. Först vill jag förklara varför jag inte tycker Covid-19 är särskilt dödlig trots att 7 113 personer har dött hittills, enligt C19.se (7 december 2020).
I Sverige, som har haft en relativt liberal strategi i jämförelse med andra länder, har vi enligt den officiella statistiken ca 7 000 dödsfall vid dagens datum och det är efter ca nio månader med smittan. 7 000 döda låter kanske mycket men det finns flera saker man bör ta i beaktande för att göra den siffran mer begriplig. Det är först och främst 7 000 döda personer som har positivt Covid-19-test ungefär samtidigt som dödsdatumet eller tydliga symtom och undersökningsfynd talandes för Covid-19. Eftersom det pågår en pandemi och Covid-19 är relativt smittsamt är det inte konstigt att många av de som dör på sjukhus eller särskilt boende (SÄBO) bär på Covid-19 (inte minst med tanke på att Covid-19 är överrepresenterat bland sjukhusvårdade och personal inom vård och omsorg). Det innebär dock inte att dessa personer nödvändigtvis dog av Covid-19. De absolut flesta som dör med Covid-19 är multisjuka äldre som troligen hade avlidit av andra orsaker inom en relativt snar framtid eller som faktiskt dog av en annan orsak men fick Covid-19 strax innan dödsdagen vilket möjligen fick bägaren att rinna över. Det kan tyckas omänskligt att inte räkna en multisjuk äldres dödsfall som lika allvarligt som en yngre och frisk människas död men jag tror att vi alla förstår att en dement 84-åring med en benförlamning efter tidigare stroke och en oupptäckt koloncancer inte har lång tid att leva och att det ur det perspektivet vore tråkigare om en 50-årig frisk pappa eller 26-årig lärarinna med astma skulle mista livet på grund av sjukdomen. Den absoluta majoriteten av dessa 7 000 dödsfall liknar den beskrivna 84-åringen. Den 50-åriga pappan eller 26-åriga lärarinnan är så pass ovanliga att de knappt går att hitta i statistiken. Om man istället för att räkna alla dödsfall med positivt Covid-19-prov eller stark misstanke om Covid-19 försöker bedöma huruvida det verkar finnas en överdödlighet i år ser statistiken för pandemin betydligt mindre allvarlig ut.
De senaste 5 åren har det dött i snitt 90 960 personer årligen i Sverige. De senaste 20 åren varierar det mellan 88 766 döda (2019) och 95 009 (2002), enligt SCB. Som statistiken ser ut nu verkar inte 2020 utmärka sig särskilt mycket vad gäller antal döda totalt, vilket SVT visar pedagogiskt med hjälp av SCB:s statistik. Den 20 november ligger vi 3 750 dödsfall högre än genomsnittet på samma datum för de senaste 5 åren. Den första vågen i våras utmärker sig och det finns en tydlig överdödlighet under dessa 3 månader. Det ökade antal dödsfall som man nu rapporterar under andra vågen följer dock den förväntade ökningen av dödsfall under vintern i ett scenario utan Covid-19 och vi har inte tecken på någon överdödlighet ännu även om det mycket väl skulle kunna inträffa en viss överdödlighet i december, vilket man kan se i senaste veckorapporterna från FHM. Det verkar alltså inte som att otroligt många fler människor dör just nu än vad som varit normalt tidigare år. Den stora skillnaden är att de, på grund av hur statistiken förs, ser ut att dö av Covid-19 istället för någon annan sjukdom.
Vidare behöver man också ta i beaktande andra faktorer som påverkar dödligheten enskilda år. År 2019 dog ovanligt få svenskar, ca 89 000 personer — den lägsta siffran sedan 1977. Det är alltid svårt att säga exakt vad det beror på men möjliga anledningar kan vara skillnad i födelsekullar, hur pass dödlig influensan varit det året eller åren innan dess, normalvariationer, genombrott i läkemedelsbehandling, befolkningstillväxt från andra länder med sämre eller bättre genomsnittlig hälsa, med mera. Efter ett år med rekordlåg dödlighet ökar sannolikheten att det blir ett eller ett par år av något ökad dödlighet. Man kan därför förvänta sig att 2020 och 2021, oaktat pandemin, hamnar lite över genomsnittet på 90 960 döda. Med tanke på att årets dödlighet än så länge ligger nära normalvariationen och med största sannolikhet fortsätter att göra det, kan man estimera att Covid-19 möjligtvis bidragit med upp till 3 000 dödsfall snarare än de 7 000 som statistiken säger.
Om man ser till vilka som dör i Covid-19 så står äldreboenden för 45 % av dödsfallen, enligt FHM:s rapport för vecka 47. Vi kan av detta dra slutsatsen att i alla fall 45 % av patienterna är så pass gamla och/eller sjuka att de behöver bo på ett äldreboende. Räknar man även in de som har hemtjänst står de för ytterligare 26 % av de döda, enligt Socialstyrelsens statistik. 90 % av alla döda är över 70 år och medianåldern är 83 år för samtliga döda. Ser man till sjukdomsbörda har 84 % av kvinnorna och 85 % av männen minst en av sjukdomarna som är riskfaktor för allvarlig Covid-19. Cirka 55 % av kvinnorna och 61 % av männen som dött har två eller flera sjukdomar som klassas som riskfaktorer.
Ovan förklarar jag varför jag tror att vi har en dödlighet på max 3 000 personer orsakad av Covid-19. Om vi räknar med att 3 000 personer dött i Covid-19 totalt och 10 % av de döda är under 70 år är antalet dödsfall för personer under 70 år ungefär 300 personer hittills i år. Vid dags datum finns 283 000 bekräftade fall av infektionen, det vill säga 2,7 % har haft en laboratorieverifierad Covid-19-infektion. Personer under 70 står för ca 243 000 av dessa fall, om man räknar med samma fördelning som under tidigare veckor beskrivna i FHM:s veckorapporter. Detta är ju dock endast bekräftade fall och unga individer får mindre symtom och behöver i betydligt färre fall söka vård för sina symtom. Vi började dessutom testa storskaligt i juni månad men toppen under första vågen var ju egentligen i april-maj varför den största andelen av fallen aldrig blivit bekräftade med positivt provsvar.
I slutet av juli, när den första vågen i stort sett var över, hade 5 700 personer dött enligt den officiella statistiken och 76 000 personer hade haft laboratorieverifierad Covid-19. Sedan dess har vi testat nästan alla med symtom som önskat testa sig och det har resulterat i ytterligare 200 000 laboratorieverifierade Covid-19-infektioner samtidigt som det endast dött 1 300 personer under samma period. Min gissning är därför att vi hade haft över 900 000 laboratorieverifierade fall om vi hade testat alla från början. En stor andel av smittade förblir dessutom asymtomatiska under hela infektionstiden och har troligen aldrig testat sig. Hur stor den andelen är finns det olika siffror om men lågt räknat är det kanske 15 %. Det skulle innebära att laboratoriefall bör divideras med 0,85 för att kunna göra rimliga antaganden av dödligheten.
Om man ska göra en uppskattning har säkert 1 000 000 svenskar under 70 år haft Covid-19 vilket ger en dödlighet på 0,03 % om man får sjukdomen. Det låter kanske fortfarande ganska högt men man bör fråga sig vad som är sannolikt när det kommer till dessa 300 dödsfall. Beror merparten av dessa dödsfall på att patienterna haft underliggande sjukdomar såsom fetma, högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom, diabetes, KOL, nedsatt immunförsvar, näringsbrister, cancer, med mera, eller är det annars friska 50-åringar som dör? Med tanke på hur vanligt det är att personer under 70 år har minst två av riskfaktorerna ovan kan man, som frisk person under 70 år, bedöma risken som betydligt lägre än 0,03 %. Sammanfattningsvis tycker jag att detta talar för att dödligheten är mycket låg för friska personer under 70 år och även de med enstaka riskfaktorer eller friska personer över 70 år.
Restriktionernas effekt på antalet döda
Det är givetvis svårt att bedöma hur pass stor effekt nya restriktioner, allmänna råd och ändrade beteenden fått på antalet döda eller svårt sjuka i Covid-19. I Sverige har vi officiellt ca 690 döda per miljon invånare, om man räknar alla dödsfall som direkt orsakade av Covid-19, men om man räknar med totalt 3 000 dödsfall handlar det snarare om 293 döda per miljon. De senaste nio månaderna var alltså sannolikheten att dö av Covid-19 ca 0,03 % (om risken var lika stor för alla). Givetvis är risken därför avsevärt mindre om man inte tillhör någon riskgrupp eller endast har en riskfaktor. Norge och Finland har endast en tiondel av vår dödlighet per miljon innevånare, om man ser till officiella siffror, men i Belgien är den mer än dubbelt så hög. Vissa tycker att Sverige har fattat fel beslut och borde ha legat i närheten av Finland och Norge. Hur mycket hårdare restriktioner, annorlunda rekommendationer, bättre beredskap, med mera, skulle kunna ha ändrat på vår dödssiffra kan jag inte uttala mig om men vid jämförelser länder emellan kan man inte se någon tydlig koppling mellan grad av restriktioner och antal döda per miljon innevånare. Mycket annat spelar givetvis roll såsom genetik, genomsnittlig hälsa, socio-ekonomisk status, sjukvårdssystem, hur man räknar dödsfall, sociala beteenden i kulturen, när smittspridningen började, med mera. Länder som haft extremt hårda nedstängningar såsom Italien, Spanien, Frankrike och Storbritannien har högre dödsfall per miljon innevånare än Sverige. Det är svårt att säga huruvida de kunde ha minskat dödstalen om de varit ännu hårdare ännu tidigare och vi kan bara spekulera kring hur det hade sett ut om de inte infört några restriktioner alls. Man kan argumentera för att det är rimligare att jämföra Sverige med mer lika länder såsom Norge, Finland och Danmark. Jag kommer därför nedan att göra två räkneexempel för att göra någorlunda uppskattningar av huruvida restriktioner är värda att genomföra. Mitt första exempel bygger på ett scenario där Sverige, om vi hade haft en hård nedstängning, skulle ha kunnat minska dödligheten från 293 per miljon till 0 per miljon. Mitt andra exempel bygger på ett scenario där Sverige, genom att vidta en del åtgärder i våras, lyckades minska dödligheten från 1 500 döda per miljon till 293 döda per miljon.
För att kunna göra dessa uträkningar vill jag först gå igenom två saker: QALY respektive förkortad livslängd.
Livslängd
År 2019 ökade medellivslängden ovanligt mycket med 0,47 levnadsår för kvinnor och 0,54 år för män, i jämförelse med 0,14 levnadsår för kvinnor och 0,2 år för män ett genomsnittligt år, enligt FHM. Som jag nämnde ovan var 2019 också ett år där väldigt få människor dog i jämförelse med tidigare. Eftersom Döden inte följer vår gregorianska kalender utan skördar när han vill är det inte konstigt om vissa år blir mer eller mindre dödliga vilket så klart även påverkar medellivslängden. Överlever många äldre årsskiftet dör sannolikt fler året efter. Det spelar så klart också roll om vi har stora födelsekullar från vissa år, hur dödlig årets eller förra årets influensa varit, om vi fått befolkningstillväxt genom invandring, med mera.
År 2020 verkar medellivslängden minska något, ca 0,35 levnadsår för kvinnor och 0,52 för männen, enligt SCB:s prognos för 2020, och det kan säkert delvis bero på Covid-19 då det annars är ganska ovanligt att medellivslängden minskar så pass mycket. Som sagt var 2019 ett år med en ovanligt stor ökning. Detta förklarar troligen en del av den minskning som skedde 2020, det vill säga att den kanske i normala fall hade minskat eller hållit sig stilla med tanke på ökningen året innan, även om vi inte drabbats av pandemin. Om man för enkelhetens skull säger att medellivslängden skulle ökat med 0,14 levnadsår/år för kvinnor och 0,2 levnadsår/år för männen sedan 2018 så ligger vi ungefär 0,16 levnadsår efter vad gäller kvinnor och 0,38 levnadsår för männen så som läget ser ut idag. I genomsnitt så har livslängden minskat med 0,27 levnadsår för befolkningen. Med tanke på att 3 000 personer dött kommer jag därför utgå från en situation idag där 3 000 personer dött och de har i genomsnitt dött 7,4 år i förtid (0,27 levnadsår x 82 200 döda under 2020 hittills / 3 000 som dött av Covid-19).
QALY
Många resonerar att vi så klart ska vidta så många åtgärder som möjligt om vi kan rädda ett par tusen liv. Att känna på det sättet är inget jag finner märkligt men de resurser vi lägger på att rädda folk från Covid-19-relaterad död skulle vi alltid kunna ha lagt på att rädda folk från död i cancer, hjärt-kärlsjukdom, psykisk ohälsa, traumatiska olyckor, med mera. Vi behöver därför prata om alternativkostnad. Om det inte fanns någon begränsning av resurser skulle vi redan innan Covid-19 kunnat erbjuda en betydligt högre nivå av vård och räddat många från allvarliga sjukdomar och död. De flesta tänker nog att människoliv inte går att mäta i pengar och det är givetvis sant till viss del. Mitt eget liv och mina nära och käras liv är ovärderligt för mig och jag är beredd att vidta extraordinära åtgärder för att skydda dessa liv. På samhällsnivå mäter vi dock människoliv i pengar, oavsett man vill det eller inte. Hade vi haft tio gånger mer pengar att spendera på läkemedel hade vi kunnat ge dyrare och bättre behandlingar till betydligt fler. Hela det svenska sjukvårdssystemet är beroende av att vi kan mäta människoliv i pengar.
Sättet vi mäter människoliv på kallas QALY och står för ”quality-adjusted life-year”, det vill säga kvalitetsjusterat levnadsår. Ett (1) QALY innebär motsvarande ett helt levnadsår med 100 % livskvalitet vilket räknas som detsamma som två år med 50 % livskvalitet eller fyra år med 25 % livskvalitet. Om en behandling ska ges eller inte bestäms i Sverige av huruvida det är kostnadseffektivt, det vill säga hur mycket den kostar per räddat QALY. En låg kostnad ligger under 100 000 kronor per QALY, en medelhög kostnad på 100 000–500 000 kronor per QALY, en hög kostnad på 500 000–1 000 000 per QALY och en mycket hög kostnad ligger på över 1 000 000 per QALY, enligt Socialstyrelsen. I kostnaden för behandlingen räknar man också in uteblivna skatteintäkter om personen dör i förtid, andra kostnader och intäkter för samhället som en konsekvens av behandlingen, med mera. Det är inget perfekt system och jag försvarar det inte men det är så vi idag bedömer om en medicinsk intervention är kostnadseffektiv att ge eller inte.
Exempel 1 — Om Sverige hade haft en hård nedstängning hade vi haft 0 döda per miljon
Om vi utgår ifrån att Sverige hade kunnat minska antalet dödsfall från 3 000 till 0 skulle vi ha räddat 3 000 personer. Vi säger att dessa hade en genomsnittlig livslängdsförkortning på 7,4 år. Det blir 22 200 levnadsår som vi räddat. Om vi låtsas att dessa 3 000 personer var helt friska och åtnjöt 100 % livskvalitet under dessa 7,4 år kan vi också säga att vi räddat 22 200 QALY. Om vi sedan bestämmer oss för att vi ska acceptera en mycket hög kostnad per QALY för just Covid-19 så hamnar vi på en acceptabel kostnad på 22,2 miljarder kronor (22 200 QALY x 1 000 000 kr/QALY).
Exempel 2 — Om Sverige inte hade infört restriktioner i våras hade vi haft 1 500 döda per miljon
I detta exempel utgår vi istället från att Sverige har, med hjälp av de åtgärder vi vidtagit, kunnat minska antalet döda från 15 000 döda till dagens nivå på 3 000 döda, det vill säga att vi minskat antalet smittade och framför allt allvarligt sjuka med ca 80 %. Vi har då räddat 12 000 personer. Dessa personer har fått 7,4 levnadsår till. Vi låtsas att alla dessa personer åtnjöt 100 % livskvalitet under dessa ytterligare levnadsår. Vi har då räddat 88 800 QALY vilket berättigar oss till en kostnad på 88,8 miljarder kronor.
Kostnaden för samhället i relation till varje räddat liv
Som nämnt ovan har olika länder vidtagit åtgärder som varit mer eller mindre restriktiva. Sverige tillhör de mest liberala länderna. Det är så klart svårt att bedöma hur mycket restriktionerna kostat samhället i stort men vad vi vet är att det finns en ökad arbetslöshet (ökat från 6 % vid årsskiftet till ca 8 % idag) och att många företag fått minskad omsättning. Sidan Ekonomifakta har mycket information om hur ekonomin påverkats under pandemin. Exakt hur stor påverkan statliga restriktioner och ändrat beteende hos befolkningen fått på ekonomin kan man nog endast spekulera kring då en hel del påverkan är oundviklig eftersom vi påverkas av den globala ekonomin och restriktioner från andra länder. Jag tror dock alla kan vara överens om att ekonomin har påverkats negativt av svenska restriktioner och våra frivilligt förändrade beteenden. Personligen tror jag det handlar om hundratals förlorade miljarder men det är som sagt spekulationer, det kan lika gärna handla om tiotals eller tusentals miljarder. Regeringen beskriver att deras olika åtgärder kostat 200 miljarder kronor extra under 2020. Jag skulle gissa att det kommer sluta med en betydligt högre siffra. Riksbanken har lånat ut 500 miljarder extra, något som resulterar i att varje enskild krona får något lägre värde genom inflation, och det blir således också en kostnad för samhället och oss som medborgare.
Vi kan alltså konstatera att de åtgärder som har vidtagits kostat samhället flera hundra miljarder kronor samtidigt som uträkningarna i mina två exempel ovan beskriver en acceptabel kostnad på ca 22–89 miljarder. Mina uträkningar av vad restriktioner kan åstadkomma var dock mycket optimistiska. I själva verket är det omöjligt att vi skulle lyckats minska dödligheten till 0 med hjälp av hård nedstängning och osannolikt att vi med hjälp av de restriktioner som införts i Sverige under 2020 har minskat dödligheten med 80 %. Det är också tveksamt om man skulle acceptera en mycket hög kostnad på 1 000 000 per QALY, det är nämligen ytterst ovanligt att man gör det och man kräver stark evidens för att det verkligen fungerar. Man kan så klart argumentera för att vi sparat in på sjukvårdskostnader genom att minska antalet svårt sjuka men det är ändå en väldigt liten kostnad i sammanhanget. Man kan även räkna in de QALY man räddat för personer som får komplikationer och kanske har 75 % livskvalitet under ett par månader-år efter Covid-19. Det är dock så pass få personer som får allvarliga men att det inte skulle påverka uträkningen särskilt mycket. Åt andra hållet kan man också argumentera för att Covid-19-restriktioner och ändrade beteenden i befolkningen har eller kommer resultera i ökad psykisk ohälsa, sämre utbildning, försenade cancerdiagnoser, förlängt lidande för dem med icke-akuta benigna sjukdomar såsom höftartros, med mera.
Jag kan så klart inte veta exakt vad restriktionerna kostat och exakt hur många QALY vi räddat. Jag tycker dock att det är rimligt att anta att vi har betalat ett extremt högt pris för varje QALY, troligen många gånger högre än vad vi gör i vanliga fall. Min bedömning är därför att restriktionerna, ur hälsoekonomisk synvinkel, är oproportionerliga och orimliga.
Sjukvårdens överbelastning och åtgärder för att plana ut kurvan
Det är givetvis så att sjukvården kan ha svårt att hantera stora sjukdomsutbrott såsom Covid-19 och jag har full förståelse för att man inom vården ser på pandemin med annorlunda ögon. Vi som jobbar inom vården tenderar att bedöma Covid-19 utifrån hur sjukdomen påverkar vår arbetsdag. Det är förståeligt och det är bra att vårdpersonal berättar om hur verksamheten belastas och att man har svårt att sköta sitt jobb som man önskar under pandemin. Jag vänder mig dock emot att man ska anpassa samhället för att sjukvården ska kunna hantera situationen. Vården finns till för befolkningen och inte tvärtom.
Under de senaste decennierna har Sverige försämrat sin förmåga att hantera kriser, inte bara inom sjukvården utan inom de flesta områden. Om det är rätt eller fel att satsa på krisberedskap eller inte tänker jag inte lägga mig i. Vi kan i alla fall konstatera att Sverige inte hade någon större beredskap för kris och extrem belastning inom sjukvården. Även om jag själv inte riktigt köpte argumenten om att införa restriktioner för att plana ut kurvan i våras tycker jag att det ändå var en någorlunda rimlig idé. Sjukdomen utbredde sig snabbt och man visste inte mycket om hur man skulle hantera patienterna. Att ge sjukvården mer tid att förbereda sig var en god tanke och det kanske var rätt val. Jag är inte tillräckligt insatt eller kompetent för att avgöra detta, inte ens nu med facit på hand. Jag tycker dock inte det är rimligt att vi nu, under andra vågen, än en gång ska vidta åtgärder när sjukvården borde ha haft mer än ett halvår på sig att förbereda sig och att vi har mycket mer information som pekar på att Covid-19 inte är så pass allvarlig som man kunde misstänka till en början.
Jag förstår givetvis argumentet att man kan minska dödligheten genom att inte överbelasta sjukhusen och IVA, det vill säga genom att plana ut kurvan, och att fler dör om vården redan är på bristningsgränsen och inte kan ge bästa möjliga behandling. Det måste dock ställas i relation till vad restriktionerna och rekommendationerna får för konsekvenser i övrigt. I det längre perspektivet så räddas fler liv av att låta sjukhus och IVA överbelastas snarare än att minska belastningen genom åtgärder som ger en kraftigt negativ påverkan på ekonomi och samhälle.
Jag hoppas ni som jobbar inom den mest krävande Covid-19-vården förstår att jag inte klankar ned på er som personal eller förnekar att er arbetsmiljö är väldigt tuff. Kritiken riktar jag främst mot sjukvårdens ledning och styrning. Att man som personal är trött och utsliten efter en så pass galen vår och sommar är förståeligt. Regionerna har i många fall hanterat personalfrågor på ett extremt taktlöst sätt och arbetsmiljön var ofta dålig redan innan pandemin. Nu kommer andra vågen och som personal förväntas man bara fortsätta köra på tills man själv eller alla runt omkring en kraschar. Jag lider med er och jag förstår att ni vill minska arbetsbördan, som redan är alldeles för stor, men inskränkningar av fri- och rättigheter och drastiskt förändrade sätt att leva är inte rimliga åtgärder för att förbättra arbetsmiljön inom sjukvården. Det måste sjukvårdens ledning och styrning åtgärda samt vi som personal kräva.
Andra vågen och ytterligare restriktioner
Den andra vågen har lett till förnyade restriktioner som i många fall är mer frihetsinskränkande än de som vi fick se i våras. Det är underligt, tycker jag. Ett skäl till att jag tycker det är underligt är att vi vet att sjukdomen inte är särskilt farlig, som jag förklarat ovan. Ett annat är att sjukvården bör ha haft lång tid på sig att ställa om och förbereda sig för en oundviklig andra våg. Det kommer knappast som en blixt från klar himmel att virussjukdomar kan spridas i vågor. Vi vet att det, trots att alla länder hanterat pandemin på olika sätt, inte finns något tydligt samband mellan att ha strikta åtgärder och att ha lyckats plana ut kurvan eller minska dödsfallen. Bara detta tycker jag talar för att man inte bör vidta några åtgärder innan man har en tydligare evidens. På det mesta andra vi gör inom sjukvården är kraven på evidens extremt höga.
Den andra vågen verkar dessutom betydligt mindre allvarlig än den första. Sjukhusinläggningar, IVA-vårdade och döda har ökat betydligt långsammare än i våras, under första vågen, när det ökade mer explosionsartat. Det krävde stora ansträngningar från vården att ställa om i våras men de har nu haft dubbelt så lång tid på sig att förbereda sig sen fallen började öka i början av oktober och det borde dessutom finnas en ökad beredskap denna gång med tanke på att vi redan genomgått en första våg. Utöver den långsammare ökningen är det ungefär hälften så många av de patienter som hamnar på sjukhus som behöver IVA-vårdas och hälften så många som dör i relation till antalet sjukhusvårdade. Med stor sannolikhet har vården lärt sig otroligt mycket om hanteringen av dessa patienter och kanske finns det även andra faktorer såsom immunitet, överdödlighet i våras, förändrad virulens, med mera, som påverkar. Oavsett är andra vågen betydligt lugnare i jämförelse med den första.
Restriktioner och ändrat beteende
Man kan fråga sig vad som är så farligt med de förhållandevis milda restriktionerna och råden som finns i Sverige. Jag är personligen tacksam över att vi framför allt har allmänna råd och inte särskilt många strikta restriktioner med böter som påföljd. I det skötsamma Sverige är dock råd från myndigheter något som ofta följs av befolkningen, så länge den inte misstycker starkt. Under pandemin har de flesta personer jag känner vidtagit någon form av åtgärd i privatlivet och nästan alla har vidtagit flera åtgärder. Det handlar om att man inte kramas eller skakar hand, att man inte vill ses inomhus, att man undviker att resa, att man inte går nära andra människor, att man spritar händerna ofta, att man slutat träffa sina äldre anhöriga, att man handlar på distans, att man jobbar hemifrån, med mera. Jag har inga som helst problem med att enskilda individer väljer att göra så. Jag respekterar givetvis alla människors fria val att isolera sig själva socialt och vidta åtgärder i sitt privatliv. Riskgrupper har jag så klart ännu större förståelse för men vi gör också alla våra riskbedömningar och vill man absolut minska risken för att själv få Covid-19 trots att man inte tillhör någon riskgrupp är det givetvis klokt att vidta strikta åtgärder. Det individuella valet har jag alltså full respekt för och jag hoppas jag inte kommer trampa någon på tårna i kommande stycken.
Jag själv resonerar som så att jag har en extremt låg risk för allvarlig sjukdom, som jag förklarar tidigare i texten. Jag har dessutom, trots att jag arbetar inom vården och bland annat tjänstgjort på en Covid-19-närakutmottagning samt inte vidtagit några åtgärder privat, inte haft någon Covid-19-liknande sjukdom under senaste nio månaderna. Jag hade inte heller några påvisbara antikroppar vid testning i augusti. Trots att jag borde ha hög risk för att bli smittad har jag troligen inte blivit smittad på nio månader. Den låga risken för smitta och den låga risken för allvarlig sjukdom gör att jag bedömer eventuella åtgärder som helt onödiga för min egen hälsa. Detta borde stämma för andra individer under 70 år som i övrigt är friska och metabolt hälsosamma.
Man kan sedan fundera över smittspridning och huruvida man bidrar till den. Jag jobbar inom vården och träffar så klart en del äldre och andra riskgrupper. Skulle jag få symtom skulle jag dock inte gå till jobbet och istället isolera mig tills jag inte längre är smittsam, precis som jag gjort innan pandemin. Sannolikheten att jag smittar en patient när jag väl får smittan är väldigt låg med tanke på att jag aldrig jobbar när jag har symtom, jag hostar och spottar inte på patienterna, jag använder handsprit inför och efter undersökning, osv. Det finns så klart en liten risk att jag ändå smittar någon av mina patienter men vill man inte utsätta sig för den minimala risken får man nog vidta åtgärder själv såsom att undvika mänskliga kontakter helt och hållet. Jag har träffat flera tusen patienter sedan pandemin startade och jag har inte smittat någon av dem (givetvis kan man tänka sig att jag varit asymtomatisk bärare och smittat någon men sannolikheten för detta är låg). Om jag, mot förmodan, skulle smitta tio patienter innan jag fick symtom och isolerade mig skulle det fortfarande innebära en risk på några enstaka promille. Mer sannolikt är att jag kanske smittar 1–2 personer innan symtomen upptäcks och att dessa personer är nära kontakter privat snarare än patienter. Samma resonemang gäller visserligen inte för den som jobbar väldigt nära patienter, såsom under- och sjuksköterskor på sjukhusavdelningar, narkosläkare på IVA, hemtjänstpersonal, och så vidare. De kanske smittar ett par patienter innan de får symtom och riskerar ju att smitta redan allvarligt sjuka patienter. Tillhör man någon av dessa yrkesgrupper kan det vara klokt att vidta en del försiktighetsåtgärder privat men det är ju en ytterst liten andel av befolkningen som det gäller.
Många klagar över att det finns personer som inte följer de allmänna råden, ofta med argumentet att vi sprider smittan så att riskgrupper får den och att man belastar vården genom att själv få smittan och att på så sätt sprida den snabbare. Jag själv bedömer smittan som visserligen farlig för vissa riskgrupper men extremt ofarlig för icke-riskgrupper. Som jag nämnt ovan har jag trots mitt ”riskfyllda” beteende och arbete inom vården troligen inte fått smittan på nio månader. Skulle jag få den skulle jag så klart isolera mig tills jag var smittfri. Sannolikheten att jag sprider smittan till någon som kan få allvarlig Covid-19 är alltså väldigt låg och jag undrar därför varför det är rimligt att jag inte ska träffa mina vänner fysiskt, inte skaka i hand med nya bekantskaper, inte krama gamla vänner, inte njuta av att gå och handla i affären, behöva sprita mig så fort jag rör något, inte fira påsk och jul normalt, inte hålla i hand vid dans runt midsommarstången, osv. Det är enorma inskränkningar i en människas liv utan att det finns tecken på någon tydlig effekt av åtgärderna. Det verkar sticka i många människors ögon att man inte för säkerhets skull vill göra uppoffringar vad gäller glädjegivande aktiviteter i ens egna liv för att potentiellt rädda någon annans men eftersom riskerna med beteendet är så pass små så överväger nackdelarna med att avstå glädjeämnen eventuella fördelar för de personer som riskerar att drabbas. Utöver detta medför sådana beteenden och restriktioner andra, betydligt mer allvarliga, risker på samhällsnivå.
Jag vet inte hur många gånger jag hört folk berätta om hur jobbigt de tycker den sociala isoleringen är och hur de längtar efter att umgås som vanligt igen. Många av mina patienter beskriver nedstämdhet, ångest och försämrade motionsvanor som en konsekvens av isoleringen. Jag själv, som alltid varit glad och stabil i mitt mående, känner mig också ibland nedstämd över situationen och längtar efter att få ställa till med stor fest och få kramar av alla jag känner. Personligen reflekterar jag mycket över vad våra nya beteenden kommer få för inverkan på kulturen, på samhällsgemenskapen, tilliten till främlingar och känslan av att vara en del av något större. Vad händer med en befolkning som inte skakar hand på ett år? Vad händer med ett samhälle där man får elaka blickar om man rör sig för nära en person i affären? Vad händer med de barn som inte fattar varför så många inte vill röra dem? Vad händer när majoriteten av befolkningen inte träffar särskilt mycket folk utanför sitt hem utan sitter vid en datorskärm och videochattar hela dagen? Vad händer med arbetsrelationer när de enda kontakterna är virtuella?
Min rädsla är att även de självvalda restriktionerna för att minska spridningen av Covid-19 är ett extremt riskfyllt kulturellt experiment. Kultur är som ett ekosystem som utvecklats genom evolution över tiotals eller hundratals generationer. Man brukar säga att tradition är lösningen på problemen som vi inte längre känner till finns. Vi vet kanske inte alltid varför vi gör på olika sätt men när man avviker från de kulturella koder vi har så reagerar vi ofta kraftigt. Det är en överlevnadsmekanism, tror jag. Vi behöver värna kulturen om vi ska ha ett hållbart samhälle. Få saker är så djupt rotade i vår kultur som våra hälsningar, våra sätt att beröra varandra fysiskt, våra högtider, våra dagliga samtal och kontakter med vänner och familj. Jag tror exempelvis att handskakning är ett sätt att visa att man accepterar den man hälsar på, man ger ett löfte om att man inte vill skada den personen, man visar att man är på samma nivå. Det är i alla fall så jag känner när jag skakar hand. När folk inte skakar hand är det ofta för att visa att man inte respekterar den personen eller är rädd för personen. Att inte skaka hand upplevs ofta som en kränkning. Givetvis upplever inte alla det som en kränkning att folk inte vill skaka hand i dessa tider men man kan fundera över vad detta förändrade beteende får för kulturella effekter över tid. Vad som händer om vi börjar mixtra med alla dessa kulturella beteenden kan så klart ingen förutspå men det vanliga är att ekosystem blir hårt drabbade av artificiella och snabba förändringar. Jag brukar likna kulturen vid en läkemedelsmolekyl. Om man plockar bort en atom finns en risk att det förändrar effekten av läkemedlet. Om man plockar bort 10 % av molekylens atomer och ersätter dem med helt andra atomer kommer det med mycket stor sannolikhet påverka effekten. Små ändringar av kulturen behöver inte orsaka stor skada men många eller stora ändringar är extremt riskfyllda. Jag tror att vi just nu håller på att byta ut väldigt många atomer i vår kulturella molekyl. Den kostnaden kommer inte kunna mätas i pengar eller människoliv utan vara så mycket större än de hälsoekonomiska kostnader jag beskrivit ovan.
Sammanfattning
Jag anser Covid-19 vara en relativt ofarlig sjukdom som inte kräver några större åtgärder bortsett från att sjukvården kan vidta åtgärder för att minska smittan och förbättra prognosen för patienterna. De restriktioner och allmänna råd som finns är inte i närheten av proportionerliga till faran som Covid-19 utgör och orsakar betydligt mer lidande än sjukdomen i sig genom de ekonomiska konsekvenser de får. Det förändrade beteendet inom befolkningen riskerar att orsaka djupa kulturella sår som vi kanske aldrig kommer kunna reparera och som kommer orsaka betydligt mer lidande än sjukdomen Covid-19. Detta innebär dock inte att en enskild individ inte får eller bör vidta åtgärder för sin egen eller sina nära och käras del. Det har jag givetvis full respekt för och är man riskgrupp så skulle jag till och med rekommendera försiktighet fram tills andra vågen lagt sig eller det finns ett bra vaccin tillgängligt. Jag hoppas dock att min text kan inspirera de som inte tillhör riskgrupper att ändra på sin bedömning av Covid-19 och de åtgärder som vidtagits för att minska allvarlighetsgraden av den kulturella och ekonomiska kris som jag tror kommer drabba oss långt hårdare än pandemin i sig.
Övrigt
Jag kan givetvis ha gjort fel i uträkningar eller uppskattningar. Jag har försökt vara så noggrann som möjligt. Det är svårt att ta alla detaljer i beaktande. Har du synpunkter eller upptäcker misstag får du gärna kommentera på artikeln. Jag hoppas att mina poänger framgår oavsett eventuella misstag jag gjort.
Vill du återpublicera hela eller delar av texten går det bra att göra det. Du behöver inte be om tillåtelse eller länka till denna sida.
